martedì 24 aprile 2007

Tumori del Mediastino

Anatomia del mediastino. Il mediastino è lo spazio centrale del torace compreso tra le due cavità pleuriche. Esso è limitato:
- in avanti dallo sterno
- posteriormente dalla colonna vertebrale
- ai lati dalle pleure mediastiniche
- in alto è in comunicazione con il collo attraverso l’apertura superiore del torace
- in basso dal diaframma
Si possono riconoscere tre logge mediastiniche (anteriore, media e posteriore, facendo riferimento alla trachea); le logge anteriore e posteriore sono suddivisibili ulteriormente in tre piani (superiore, medio e inferiore). La loggia anteriore è sita davanti al pericardio e alla trachea, radiologicamente corrisponde allo spazio retrosternale; in essa si trovano i grossi vasi (vena cava superiore e tronchi brachiocefalici), il dotto toracico, il timo, la trachea, alcuni nervi (vago, frenico, laringeo, ricorrente di sinistra) e linfatici. La loggia media corrisponde al piano della trachea; superiormente comprende la porzione traversa dell’arco aortico e la porzione terminale della vena azygos, che sbocca nella vena cava superiore. La loggia posteriore è sita dietro la trachea e si estende fino alla colonna verterbrale; comprende una parte dell’aorta toracica, le vene azygos, i nervi vaghi e splancnici, l’esofago, il dotto toracico e i linfonodi.
La pressione che vige entro lo spazio mediastinico è subatmosferica come quella intrapleurica, e fluttua con il respiro; durante l’inspirazione il mediastino si restringe e si allunga, durante l’espirazione si accorcia e si allarga.

Tumori primitivi del mediastino. Si possono suddividere in base alle diverse origini, dato che il mediastino accoglie strutture diverse dal punto di vista embriologico: tumori timici, tumori linfonodali, tumori vascolari, tumori connettivali, tumori embrionali, tumori neurogeni, falsi tumori.
Si possono suddividere anche in base alla sede: tumori del mediastino anteriore, tumori del mediastino medio, tumori del mediastino posteriore.

Tumori timici
Il timo è un organo linfoepiteliale localizzato per la maggior parte nel mediastino anteriore e, per una piccola parte, nel collo. È un organo transitorio; appare infatti molto sviluppato nel feto e nei primi anni di vita, mentre va incontro ad involuzione dopo la pubertà. È costituito da due lobi saldati da un sepimento connettivale e contrae importanti rapporti con il cuore, con la fascia cervicale media, con i muscoli sottoioidei, con lo sterno, i vasi toracici interni, l’estremità sternali dei primi 4 – 6 spazi intercostali, le arterie carotidi comuni, il tronco venoso brachiocefalico di sinistra, parte dell’arco aortico e della vena cava superiore; inoltre lateralmente tocca la pleura ed i polmoni, il nervo frenico e i vasi pericardico – frenici.
Le neoformazioni timiche sono site nel mediastino antero – superiore, sono relativamente frequenti e rappresentano circa il 20% di tutti i tumori mediastinici dell’adulto. Le principali sono: timoma (il più frequente), iperplasia timica, timolipoma, linfoma timico primitivo, cisti timiche.
Il timoma è un tumore sito nel mediastino anteriore e, pur non potendo considerarsi una neoplasia maligna dal punto di vista istologico, assume talvolta atteggiamento invasivo nei confronti delle strutture circostanti (sterno, pleura, polmone, pericardio, vasi venosi ed arteriosi). Viene classificato in:
- timoma tipico o semplicemente timoma (neoplasia epiteliale ben differenziata, con caratteristiche strutturali simili a quelle del timo maturo del bambino o a quello involuto dell’adulto, senza atipìe strutturali)
- timoma atipico (neoplasia epiteliale moderatamente differenziata, che presenta alcune atipìe)
- carcinoma timico (neoplasia epiteliale scarsamente differenziata, con struttura totalmente atipica e spiccate caratteristiche maligne)
La stadiazione del timoma è molto importante perché da essa dipende la prognosi:
- stadio I: timoma capsulato senza invasione microscopica (non tende a recidivare e mostra sopravvivenza a 5 anni maggiore del 90%)
- stadio II: invasione microscopica della capsula, del grasso circostante o delle pleure mediastiniche
- stadio III: invasione macroscopica del pericardio, del polmone o dei grossi vasi (è ancora possibile intervenire chirurgicamente per rimuovere il tumore primitivo o le disseminazioni)
- stadio IV a: disseminazione pleurica o pericardica
- stadio IV b: metastasi a distanza

In alcuni casi il timoma può essere asintomatico, ed il riscontro è puramente casuale (per esempio durante esami radiologici per altre finalità). Altre volte la sintomatologia è aspecifica: tosse, febbre, astenia, dolore toracico, dispnea (da oppressione delle vie respiratorie), disfagia (da compressione dell’esofago), altri sintomi da compressione (per esempio la sindrome cavale che si manifesta con edema del terzo superiore del torace e del collo). Il bambino si dimostra più sintomatico perché il torace ha dimensioni minori rispetto all’adulto.
La diagnosi è spesso occasionale ma, se si sospetta il timoma, si può procedere ai seguenti esami: Rx torace, TC, RM. La terapia è basata principalmente sull’exeresi chirurgica (per sternotomia o per toracotomia in base alla localizzazione della massa), che deve essere più radicale possibile e comprendere il grasso pretimico. Se c’è un’invasione la chirurgia può essere associata con chemio e radioterapia. La condotta chirurgica aggressiva è giustificata anche per timomi che infiltrano la pleura e il polmone; tramite il “debulking” (demolizione) si cerca di estrarre almeno il 90% delle cellule maligne per aprire la strada alla chemio e alla radioterapia (sopravvivenza del 70% a 5 anni).

Il timoma può essere accompagnato da una sindrome paratimica. La più frequente è la miastenia gravis (10% dei pazienti con timoma; al contrario il 25% dei miastenici è portatore di timoma), una malattia neurologica a genesi autoimmune caratterizzata da una facile esauribilità muscolare, legata a disturbi di trasmissione a livello della placca neuromuscolare; si denota una diminuzione di recettori per l’Ach a livello della placca neuromuscolare, e si ipotizza la presenza di un fattore solubile circolante prodotto dai timociti, che bloccherebbe tali recettori. Nella maggior parte dei casi l’asportazione del timo si riflette in un miglioramento della miastenia, la cui ripresa è segnale di recidiva del timoma.

Tumori linfonodali
Sono costituiti dai linfomi a localizzazione mediastinica, che interessano di solito la loggia mediastinica media. Si può trattare di linfomi Hodgkin o non Hodgkin, anche se assai più comuni sono le adenopatie secondarie del mediastino (v. dopo).
I linfomi sono patologie di pertinenza non chirurgica, bensì chemio e radioterapia; possono diventare di interesse chirurgico nel caso di reperti di masse circoscritte o di incerta diagnosi, oppure se l’intento è di ridurre la compressione sulle strutture mediastiniche.
D’altra parte la chirurgia ha solitamente funzione diagnostica, essendo fondamentale il reperto bioptico al fine di realizzare la diagnosi istologica e di classificare il linfoma per mettere a punto la chemioterapia più indicata; si può procedere mediante agoaspirazione Tc – guidata oppure mediante biopsia incisionale in mediastinoscopia o in videotoracoscopia. L’intervento è relativamente semplice poiché la zona è facilmente raggiungibile tramite taglio parasternale.
Più frequentemente dei linfomi si presentano nella zona mediastinica adenopatie secondarie a: sarcoidosi, metastasi da carcinoma polmonare o esofageo, TBC, malattia di di Castleman (iperplasia linfonodale benigna).

Tumori vascolari
Più spesso benigni (emangiomi e linfangiomi), ma esistono anche le relative forme maligne (emangiosarcomi e linfangiosarcomi).

Tumori connettivali
Raramente nel mediastino si possono sviluppare tumori connettivali. Sebbene nel 50% dei casi si tratti di forme benigne (fibroma, lipoma), nelle forme maligne (fibrosarcoma, liposarcoma) la prognosi è molto severa; l’exeresi chirurgica è necessaria poiché le masse tendono a raggiungere anche notevoli dimensioni. La frequenza della recidiva dopo l’exeresi è alta.

Tumori embrionali
Derivano da cellule germinali primitive appartenenti ai diversi foglietti embrionali, in seguito ad errori o incomplete migrazioni: seminomi, coriocarcinomi, tumori del sacco vitellino, carcinomi embrionari, teratomi, cisti malformative (broncogene, enterogene, pleuropericardiche, dermoidi; derivano da residui di abbozzi delle vie aeree, digestive o del peritoneo, interessano principalmente il mediastino medio e possono dare compressioni che ne rendono necessaria l’exeresi) .

Tumori neurogeni
Rappresentano forse la forma più diffusa (25%) dei tumori del mediastino; interessano principalmente il mediastino posteriore (doccia costovertebrale, dove sono più concentrate le strutture nervose come l’origine dei nervi intercostali, i gangli e la catena simpatica). Nel bambino prevalgono le forme maligne e sintomatiche, nell’adulto quelle benigne e asintomatiche.
Quando interessano il canale midollare la loro duplice componente (extra ed intracanalicolare) assume radiologicamente l’aspetto a “clessidra”. Si possono distinguere in tumori:
- a partenza dalla guaina nervosa (neurinoma o schwannoma, neurofibroma, neurosarcoma)
- a partenza dalle cellule nervose (neuroblastoma, ganglioneuroma, ganglioneuroblastoma, feocromocitoma, chemodectoma)

Falsi tumori
Si tratta di tumefazioni che si possono trovare a livello mediastinico e possono talora simulare sindromi neoplastiche: gozzo tiroideo (o gozzo cervicomediastinico, è il più frequente), "sequestrazione polmonare" (anomalia del tessuto polmonare, che viene irrorato da arterie derivanti dall’aorta o del diaframma), ernia iatale, aneurisma dell’arco aortico, ernie diaframmatiche (soluzioni di continuo del diaframma conseguenti a malformazioni), meningocele.

Sindromi mediastiniche. La sintomatologia dei tumori del mediastino è rappresentata soprattutto dalle sindromi mediastiniche, complessi sintomatologici causati da masse abnormi o raccolte patologiche di liquido che esercitano una compressione sulle strutture presenti nel mediastino, con conseguente quadro clinico correlato con l’organo interessato. Le cause possono essere, oltre che tumorali, anche infiammatorie, displasiche o traumatiche. Le strutture che più facilmente risentono di compressione estrinseca sono quelle più collassabili, cioè le vene (vena cava superiore e vene anonime); più tardiva è la stenosi da compressione a carico di trachea (crisi asfittiche) ed esofago (disfagia). Il trattamento è medico, a base di cortisonici, antitrombotici, diuretici, chemioterapici e radioterapia. È richiesta exeresi chirurgica della massa nel caso in cui essa eserciti compressione, e gli altri trattamenti non siano sufficienti; spesso si ricorre al debulking per ridurre drasticamente il volume della massa stessa.
La sindrome della vena cava superiore è la più caratteristica e frequente delle sindromi mediastiniche, si ha per ostacolato deflusso di sangue dalla vena cava superiore al cuore destro, a causa di una ostruzione parziale o totale del lume della vena cava stessa. Nell’80% dei casi deriva da patologie maligne (cancro del polmone, metastasi polmonare da cancro mammario, metastasi da cancro occulto, linfomi, tumori timici e metastasi linfonodali), e solo nel 20% dei casi da patologie benigne (fibrosi mediastinica primitiva o post–attinica, cioè conseguente a terapia radiante, trombosi, linfoadenopatia infiammatoria). La sindrome conclamata è caratterizzata da: turgore delle vene giugulari, edema a mantellina (interessa i tessuti molli del capo e del collo, dell’emitorace e degli arti superiori), cianosi (a causa del ristagno di sangue), circoli collaterali di compenso, reticolo venoso sottocutaneo. Si denoterà una semeiologia diversa a seconda che l’occlusione della vena cava sia situata:
- al di sopra dello sbocco della vena azygos (in tal caso la vena anonima defluisce in profondità attraverso le anastomosi tra il plesso vertebrale, tributario della vena anonima, e le vene intercostali tributarie a destra della azygos e a sinistra della emiazygos)
- a livello dello sbocco della azygos (si formano circoli collaterali tra la vena azygos e le vene intercostali ed epigastriche, che buttano nelle vene iliache)
- al di sotto della vena azygos (si formano circoli collaterali tra la vena azygos e le vene lombari, le quali a loro volta buttano nella vena cava inferiore)
In generale il circolo collaterale superficiale è molto più sviluppato se l’occlusione della vena cava è situata a livello o sotto lo sbocco della vena azygos.

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